אני מצהיר/ה בזאת כי:
1. מדדתי חום בסמוך ליציאתי למקום העבודה ונמצא כי חום גופי
מתחת ל 38 מעלות צלזיוס.
2. אינני משתעל/ת או לוקה בקשיי נשימה.
3. אין לי שינוי בחוש הטעם והריח.
4. למיטב ידיעתי, לא הייתי במגע הדוק עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
5. למיטב ידיעתי, לא היה לי חום העולה מעל ל 38 מעלות צלזיוס ב-48 השעות האחרונות.
6. לא שהיתי ב 14 הימים האחרונים במדינה שהחוזרים ממנה מחוייבים בבידוד.