הצהרת בריאות
שם
*
ת.ז
*
מדדתי חום ויש לי מעל 38
לא
כן
אני משתעל/ת
לא
כן
יש לי קושי בנשימה
לא
כן
אני מצהיר בזאת כי השאלון מולא על ידי וכי הפרטים נכונים
דף זה מוצג באמצעות טלזר 019